Solicitação de Estudo para Planos de Saúde Empresarial
Qualquer dúvida ligue para (11) 2162 9248.
 
- DADOS DA EMPRESA -
Empresa:
CNPJ: Ramo:
Endereço:
Bairro: Cidade:
CEP: Estado:
Contato:
Cargo:
Telefone: - Fax: -
Seu e-mail    
 
- DISTRIBUIÇÃO POPULACIONAL -
FAIXA ETÁRIA
TITULARES
DEPENDENTES
AGREGADOS
TOTAL
MASC
FEM
TOTAL
MASC
FEM
TOTAL
MASC
FEM
TOTAL
MASC
FEM
TOTAL
%
00 -18
19 - 23
24 - 28
29 - 33
34 - 38
39 - 43
44 - 48
49 - 53
54 - 58
59 ou +
Total de vidas:
Região: São Paulo - SP Outro Estado / Cidade:
. Informar idade acima de 59 anos:
 
. Informar a idade de cada Agregado:
 
- PROPOSTAS -
- USUÁRIOS -
- TIPO DE CONTRATO
  Assistência Médica     Sócios     Compulsório COM Vínculo Empregatício
Acidente de Trabalho   Diretores   Por Adesão COM Vínculo Empregatício
NR7 - PCMSO   Titulares   Compulsório SEM Vínculo Empregatício
NR9 - PPRA   Dependentes   Por Adesão SEM Vínculo Empregatício
NR15 - LTCAT   Agregados      
  Odontologia   Todos      
 
- HÁ INTERESSE DA EMPRESA EM:   - CUSTO INDIVIDUAL PRETENDIDO:
  Seguradora  
Funcionários: 
 R$  
Medicina de Grupo  
Gerentes: 
 R$
Cooperativa Médica  
Diretores: 
R$
Odontológico
Executivos / Sócios: 
 R$
Todos      
 
- Possui Assistência Médica:    Sim Não Qual?
Quanto Tempo?
Motivo da Troca: Preço Rede Qualidade Rede Abrangência Operadora Corretor
     
. Quantas pessoas por plano?   . Quanto pagam atualmente p/ plano?
Básico/Enf.: 
 
Básico/Enf.: 
R$
Apartamento: 
  
Apartamento: 
 R$
Executivo: 
  
Executivo: 
 R$  
Livre Escolha: 
  
Livre Escolha: 
 R$
     
. Tem co-participação: Sim Não   . Tem relatório de sinistralidade? Sim Não
Porcentagem / valor?   Índice de sinistros dos últimos 12 meses:
Consultas: 
          
Exames: 
          
 
- Possui convênio odontológico?  Sim Não Qual? 
  
- Já está cotando outros planos?  Sim Não Qual? 
     
- Está em negociação com outra corretora?  Sim Não
- Qual o valor da fatura mensal? R$
     
- Possui coligadas / Filiais?  Sim Não    Quantas:      Localização:

Operadoras que deseja cotar:

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As informações contidas neste formulário são essenciais para elaboração dos custos, e o preenchimento de todos os campos é obrigatória (exigência das operadoras), a elaboração
total varia de 05 a 07 dias úteis.